Az átalánydíjas rendszer következménye, hogy bizonyos kezelések (például csípőműtét, ld. fotó) lényegesen több pénzt hoznak, mint a krónikus betegek hosszú távú ellátása. Ugyanakkor drasztikus megtakarítások történtek a személyi állományban.

Július 23-án jelenik meg David Gutensohn újságíró „Gondozás a válságban” című könyve a hamburgi Atrium-Verlag kiadónál. A kiadó szíves engedélyével kiadjuk az első fejezetet: "Hogyan lett az egészség üzlet?" (interjú: junge Welt)

 A németországi kórházak kutatása közben a következő jelentéssel találkoztam Wirtschaftswoche-ban: »A hét befektetési tippjei. Asklepios - egészséges hozamok. «¹ Az Asklepios az ország második legnagyobb klinikai csoportja, a jelentés szerint növelik részesedésüket versenytársukban, a Röhn-i klinikákban. A Rhön klinikák éves forgalma: 1,3 milliárd euró, a megtérülés csaknem 14 százalék. Az Asklepios viszont 10,4 százalékos megtérülést mutat, amit tovább akarnak növekedni. »Pénzügyileg a felvásárlások nem jelentenek problémát. ¬Asklepios több mint 150 klinikájával jelentősen növekvő összegeket generál a folyamatos üzleti tevékenységből "- írják a szerzők. Míg az állami kórházak "szűkös költségvetéssel rendelkeznek", a magánklinikák rendkívül nyereségesek. Csak az elmúlt öt évben árbevételük egy harmaddal növekedett. Ezért az Asklepios az egyik legérdekesebb tulajdonos. Az egészségügyi szektor egyébként is jó fogásnak számít. McKinsey vállalati tanácsadó a klinikákat a beruházások „egyedülálló lehetőségeként” is jellemzi. Átlagosan 13-15 százalékos megtérülés érhető el.² Az egészségügyi ágazat megtérülési mutatói (rendite) felülmúlják az összes többi ágazatot McKinsey szerint.

Elkezdtem nézegetni a három legnagyobb magánklinika-üzemeltető cég adatait, és csodálkoztam: A Fresenius Helios csoport éves forgalma 5,97 milliárd euró, több mint a németországi McDonald’s gyorsétteremláncé. Az Asklepios klinikák évente 3,54 milliárd eurót termelnek, és így éppen megelőzik a Douglas illatszeripari láncot vagy a Microsoft Deutschland GmbH-t. A Sana klinikák éves forgalma 2,7 milliárd euró. Az elmúlt években egyetlen más iparágban sem történt több vállalatfelvásárlás, mint az egészségügyi szektorban, ezt mutatják a Hans Böckler Alapítvány adatai. Az ágazatban foglalkoztatottak számával mérve az egészségügyi szektorban messze a legtöbb vállalati felvásárlás történik.³ Mivel a kórházi csoportok vonzó befektetések, nem csak milliárdos árbevételt, hanem több millió nyereséget érnek el és ennek megfelelő hozamot osztanak ki részvényeseiknek.

Ugyanakkor a gondozási szektorban jelentős a munkaerőhiány, a munkavállalók túl kevés időre és fizetésre, valamint növekvő nyomásra és a túlórákra panaszkodnak. Sokan fizikai teljesítőképességük határig dolgoznak. A betegek gyakran rosszul érzik magukat, és úgy érzik, hogy futószalagon kezelik őket, miközben a legnagyobb klinikaüzemeltetők a klinikákat jövedelmező befektetési objektumnak tekintik. Az egészség már régóta üzlet, és csak néhány piac növekszik ennél gyorsabban. Hogy lehetséges?

1985-ig az egészségügy megtérülése lehetetlen volt, sőt elképzelhetetlen. Az iskolákhoz, óvodákhoz, a rendőrséghez és a tűzoltósághoz hasonlóan a klinikák és a kórházak is a közszolgáltatások részét képezték. A kórházaknak egyszerűen törvény tiltotta meg, hogy profitot termeljenek. De 1985. augusztus 21-én új szövetségi gondozási díjtételről szóló rendeletet fogadtak el, amely a következő évben lépett hatályba. Emellett december 23-án felülvizsgálták a kórház finanszírozási törvényt. Mindez bürokratikusnak tűnik, mégis örökre megváltoztatta az egészségügyi rendszert Németországban. Rugalmas költségvetéseket vezettek be, lehetővé tették az előlegfizetéseket, és először engedélyezték a nyereséget és a veszteséget. Ettől kezdve, ha egy klinika nem lépte túl költségvetését, nyereséget könyvelhetett el és profitot realizálhatott. Az évek során egyre több olyan apró reform következett, amelyek megváltoztatták a fizetési rendszert és több nyereséget tettek lehetővé. Egyetlen döntés sem gyorsította fel annyira a rendszer gazdaságosítását, mint egy törvény 2002-ből: az átalánydíjról szóló törtvény. Egy olyan döntés, amely a mai napig gondokat okoz az önkormányzati kórházaknak és klinikáknak, a magánüzemeltetőket viszont profitvadászokká változtatta.

Átalánydíjak

Eleinte az új megállapodás önkéntes volt, 2004-ben azonban az átalánydíjak kötelezővé váltak minden németországi klinikán és kórházban. Az esetenkénti átalánydíjjal a klinikák finanszírozását az új alapelvnek megfelelően teljesen átalakították. Minden kezelésre és műtétre rögzített átalánydíjat állapítottak meg, amelyet egy katalógus tartalmaz. Ezentúl a klinikáknak és korházaknak már nem térítették meg a műtétek és kezelések során felmerült tényleges költségeket, hanem csak az egyes szolgáltatások költségeit térítették meg az átalánydíjaknak megfelelően. Azon beteg ellátását, aki mesterséges szívbillentyűt kap, egy fix összeggel számolják el, függetlenül attól, hogy meddig kell ellátni őt a kórházban. A műtét utáni ellátás napi díjait eltörölték. Azóta mindegy, hogy melyik kiváló minőségű anyagokat használják fel, vagy, hogy esetleg szövődmények léptek fel, vagy éppen sikeres volt a kezelés. Azóta csak magát a kezelést fizetik meg, már nem a személyzetet, a felmerült költségeket vagy a sikert. A kezelések egyenlő díjazásával a cél az volt, hogy versenyt teremtsen a klinikák /kórházak között. A szabad piacgazdaság elvét először kellett alkalmazni az egészségügyi ágazatban. A költségeknek csökkenniük kell, kerülni kell a felesleges kezeléseket, és az eredményeket javítani kell bizonyos műveletekre szakosodott klinikákon keresztül. De éppen az ellenkezője történt: Németországban ma az egyik legdrágább egészségügyi rendszer van a világon. A Hans Böckler Alapítvány tanulmánya azt mutatja, hogy az átalánydíjakkal nem spóroltak meg költségeket. Az 1990-es évek óta Németország a bruttó hazai termék 2,6–2,7 százalékát költötte fekvőbeteg-ellátásra. ⁴

Az átalánydíjak hamis ösztönzéseket váltottak ki. Mindenekelőtt a kezelések és a műtétek különböző díjazási szintje az évek során fokozatosan rombolta a rendszert, mivel bizonyos kezelések ma már lényegesen több pénzt hoznak, mint mások. Manapság Németországban a világon a legmagasabb az esetek száma⁵ az ortopédián és a kardiológián. A csípő-, térd- és hátfájásban szenvedő betegeket sorban operálják, egyszerűen azért, mert ez magasabb átalánydíjat eredményez, mint a krónikus betegek hosszú távú ellátása. Ugyanakkor drasztikus megtakarításokat foganatosítottak a személyi állományban, mivel az átalánydíjas díjak függetlenek attól, hogy hány ápoló vagy orvos gondoskodik az esetről. Végeredményben csak akkor lehet nyereséget elérni, ha a felmerült költségek alacsonyabbak, mint az átalánydíjak összege. És a költségek csökkentésének legegyszerűbb módja a személyzeti állományban végrehajtott megtakarítások. Ez az úgynevezett DRG rendszer azt jelenti, hogy a kórházak és klinikák kiszámolják, megtakarítják és csökkentik a költségeket a profit termelése érdekében. Ugyanakkor a kórházaknak a sürgősségi eseteket is el kell látniuk, és kevésbé jövedelmező kezeléseket is végre kell hajtaniuk a régió ellátásának biztosítása érdekében. Ennek eredményeként minden kórház kereskedelmi vállalkozássá vált, amelyeknek a legjövedelmezőbb betegekért kell versenyezniük. És mivel az állami vagy önkormányzati kórházaknak eleget kell tenniük ellátási kötelezettségüknek, a magánüzemeltetők kiválasztják a rendszerből a legjövedelmezőbb szolgáltatásokat. Specializálódnak olyan műtétekre, amelyekkel a legtöbb megtérülés érhető el. Főleg olyan kezeléseket kínálnak, amelyek az átalánydíjas rendszer szerint térülnek meg. Az állami klinikák hiányolják azt a néhány jól fizetett esetet, amely lehetővé teszi számukra, hogy ne legyenek veszteségesek, miközben a magántulajdonban lévő intézmények profitot termelnek. Az eredmény: egyre több állami klinika csődbe megy, be kell zárniuk, helyüket magánkórházak és magánklinikák váltják fel. Ma 721 klinika magántulajdonban van, 652 kórház nonprofit szervezet, vagyis a Caritas vagy a Johannitern kezében van, és csak 552 az állami klinikák száma. Míg a legtöbb klinika mínuszban van, a magánszektor profitál, csökkenti a költségeket és spórol a személyzeten. Az ápolásban az 1990-es évek óta 50 000 munkahely szűnt meg.

Hiányos ellátás

Mindez elkerülhetetlenül rontja a betegellátást is. 2018-ban egy nemzetközi tanulmány kimutatta, hogy összefüggés van az ápolószemélyzet hiánya és a kórházi betegek halálozása között. Nagy-Britanniából, Olaszországból és Svédországból származó tudósok egy csoportja több éven át elemezte egy angliai kórház adatait, és bebizonyította, hogy a halálozás valószínűsége jelentősen megnőtt, amikor kevés volt a rendelkezésre álló személyzet és emiatt hiányos volt az ellátás. Minden olyan napon, amikor a hivatásos ápolószemélyzet száma átlag alatt volt, a tudósok meg tudták állapítani a halálozás valószínűségének három százalékos növekedését.⁶ Ez elsősorban annak volt betudható, hogy a ápolók és gondozók a szövődményeket és vészhelyzeteket megakadályozzák, és enyhítik a mellékhatásokat. Az ápolószemélyzet felismeri a betegek állapotának változásait, a test és a tudat rendellenességeit, és egyéb betegségekre vagy állapotuk romlására utaló jeleket. Idejük nagy részét a betegekkel töltik, míg az orvosoknak gyakran csak néhány perc áll rendelkezéskre, hogy viziteljenek a kórtermekben. Gyakran az orvosok napi munkája olyan szűken kiszámított, hogy csak röviden tudják tájékoztatni a betegeket, és a lehető leggyorsabban vizsgálják meg őket az ágyban. Tehát a gondozás életeket ment. Ezen kívül az ápolónők gondozásukkal, gondoskodásukkal támogatják a gyógyulás folyamatát. A gondozás olyan szakma, amely fizikailag és mentálisan is működik, és holisztikus támogatást nyújt a beteg embereknek. De pontosan ez az, amire a gondozóknak egyre kevesebb ideje van egy profitorientált rendszerben, amelyet a hatékonyság érdekében felügyelnek.

Képzeljük csak el, ha hazánkban a tűzoltóságra és a rendőrségre is vonatkozna egy ilyen haszonelvű rendszer. A tűzoltóságnak átalánydíjat fizetnének egy tűz után, a rendőröknek pedig bűncselekmények után. Nyereség elérése érdekében a cél az lenne, hogy minél kisebb állománnyal oltsák el a tüzek nagy részét, vagy fogják el az elkövetőket. Nagyon sokat spórolnának annál a tűzoltóállomásnál, ahol kevés tűz van, aztán néhány hónappal később egy nagyszabású tűzesetnél a tűzoltóállomás nem tudná teljes mértékben ellátni feladatát és emiatt óriás kár keletkezne. A rendőrök munkaerőhiány miatt nem tudnák munkájukat megnyugtatóan elvégezni, ugyanakkor további ügyeket kellene feldolgozniuk és lezárniuk, hogy a rendőrállomást ne zárják be. Hibák csúsznának be, a hibák miatt nem a megfelelő személyeket tartóztatnák le. Mindezt azért, mert a kvótákat teljesíteni kell. A rendőrségi járműveket és berendezéseket csak kismértékben tartanák karban, mert meg kell spórolni a költségeket, és a berendezések gyorsan elavulnak. Már nem a minőség, hanem a mennyiség számít, már nem az alapos vizsgálat vagy a jó döntés. Ha ezután az esetekért súlyosságuktól függően másként fizetnének, akkor a rendszer a piacgazdaság szempontjából tökéletes lenne. Tegyük fel, hogy a rablás és lopás kevésbé jövedelmező, mint a gyilkosság és az emberölés. Vagy a drága lakónegyedben keletkezett tűz eloltásáért magasabb bevételt írnának jóvá a tűzoltóknak, mint a külvárosi tűz eloltásáért. Magánrendőrséget és magántűzoltóságot állítanának fel, akik specializálódnának a nagyobb bevételt realizáló gyilkossági esetekre és a házi tüzekre. Nem sokkal később már nem minden bűncselekmény válna ismertté, a tűzesetekről nem szereznénk tudomást, és érdemes lenne magunknak tüzet okozni, hogy utána el tudjuk őket oltani és ezzel bevételre tegyünk szert. Ami abszurdnak hangzik - kissé túlzottan fogalmazva - az történik az egészségügyi rendszerünkben. A profitszerzés azt jelentette, hogy sok önkormányzati kórháznak be kellett zárnia osztályokat és el kellett bocsátania személyzetet a túlélés érdekében. Kimutatták, hogy az átalánydíj a jövedelmező beavatkozások jelentős növekedését eredményezte, a kevésbé jövedelmező kezeléseket ritkábban végezték el, jóllehet a betegek számára az lett volna a jobb megoldás. A rendszer önmagát sebesítette meg.

Nyereségorientált idősotthonok

De a klinikák korántsem az egyetlen területe egészségügyi rendszerünknek, amely a profitszerzésnek van alárendelve. Az idősek otthonában történő ellátás és a járóbeteg-ellátás is sok helyen profitszerzés céljából szerveződik. Ezt is sokáig tiltották, de az ellátási szektor 1995-ben megnyílt a magánpiac előtt. Abban az időben Norbert Blüm szociális miniszter bevezette a hosszú távú gondozás biztosítását annak érdekében, hogy tovább professzionalizálja az ellátást, és ne csak a családokra, az egyházakra, a jótékonysági szervezetekre és az államra bízza azt. Valójában ez egy sikertörténet, mert azok, akiknek korábban gondozási szükségleteik voltak, gyakran megalázó látogatást kellett tenniük a szociális ellátási irodákban, le kellett mondaniuk vagyonukról, és szociális segélyért kellett folyamodniuk. Időnként az otthonok lakóinak kétharmada függött ettől a szociális ellátástól. A reform megváltoztatta ezt, minden állampolgárt kötelezte arra, hogy állami vagy magánbiztosítást kössön az ellátás kockázatának megosztására. A ma ápolásra szorulók most havonta kapják az ápolási támogatást, a betegség súlyosságának megfelelően. A pénz vagy idősek otthonába, családgondozókra vagy járóbeteg-ellátásra fordítódik, néha több partner között megosztva. Csak így lehet a gondozásra szoruló emberek nagy számának gondozását biztosítani. Több mint 3,99 millió ember részesül az ellátásokban, negyedük saját otthonában él. Ugyanakkor a reform biztosította, hogy ezeket a garantált pénzeszközöket sürgősen szükséges gondozási létesítmények felépítésére fordítsák. A mai napig ez mérföldkő a német ápológondozási politikában, amely számos célt elért. Először volt olyan állami juttatás, amely fedezi az emberek ellátását, igaz, nem teljesen, csak részlegesen. Ezért a költségek nagy részét továbbra is a rokonoknak vagy maguknak a betegeknek kell viselniük.

A hosszú távú magánbiztosítások létrehozása és az ellátási szolgáltatások garantált jövedelme révén kialakult a beteggondozási piac is. A gondozás jövedelmező vállalkozás lett. Németországban szerte magánüzemeltetők nyugdíjas otthonokat építettek, a befektetők tőkét adtak, földet vásároltak, és a használaton kívüli házakat idősotthonokká alakították át. Az olyan kifejezések, mint a verseny, a verseny és a piac, valóban divatossá váltak a gondozási iparban, ezért elválaszthatatlanul összekapcsolódnak az ellátás biztosításának bevezetésével. Egyrészt a biztosítás biztos jövedelemforrást jelent, másrészt pedig a hosszú távú magánbiztosításokat is létrehozták - és ez által egy olyan piacot, amely jövedelmezőbb, mint szinte minden más egy elöregedő társadalomban. Létrejött egy piac, amelyet gyorsan átvettek a vállalatok és konszernek. Míg 20 évvel ezelőtt az összes idősotthon 15 százalékát állami vagy önkormányzati szervek működtették, ez ma csak négy százalékukra vonatkozik. Hasonlóképpen, a nonprofit nyugdíjas otthonok aránya évek óta folyamatosan csökken, miközben egyre több létesítményt magántulajdonban szerveznek, amelyek most az összes németországi gondozó társaság csaknem 44 százalékát adják.

Ma az ellátási-gondozási piac magánkézben van, különösen a csúcson. Az idősek otthonainak öt legnagyobb üzemeltetője magánszervezet, az első tíz helyen csak három nonprofit társaság van. Egyedül a magánpiacvezető Korian több gondozási hellyel rendelkezik, mint a Johanniter, az Arbeiterwohlfahrt és az Evangelische Heimstiftung együttvéve. A lista következő helyein az évek óta növekvő Alloheim és a Victor's Group konszernjei állnak, amelyek egyre több idősotthont vásárolnak fel. Mert az idősotthonok különösen jövedelmezők. Évente mintegy 50 milliárd eurót fordítunk geriátriai ellátásra, és 2030-ra az ágazat árbevétele 85 milliárd euróra fog emelkedni, a Roland Berger vezetői tanácsadó előrejelzése szerint⁷. Emiatt fedezték fel maguknak a gondozás ágazatát, mint évezredünk spekulációs objektumát a nemzetközi ingatlankonszernek és Nyugdíjas – Hedgealapok. A tőzsdén jegyzett Deutsche Wohnen csoport például 30 gondozó intézményt vásárolt összesen 680 millió euróért az elmúlt években, és 120 millió eurót fektetett be hamburgi nyugdíjas otthonokba. Ezzel egy időben az Alloheim magángondozói csoportot befektetők vásárolták fel. 2008-ban, amikor az Egyesült Királyságban székhellyel rendelkező Starcapital magántőke-befektető megvásárolta a társaságot, a társaságnak csak 13 idősotthona volt. Öt évvel később a londoni befektető eladta az akkor 49 házzal rendelkező ellátási láncot az amerikai Carlyle magántőke-társaságnak 180 millió euróért. 2017-ben a New York-i befektetők több mint egymilliárd euróért eladták az Alloheimet egy svéd befektetőnek.

Ami az Alloheim-el történt, korántsem elszigetelt eset. Különösen az egészségügyi ágazatban lévő ingatlanok nyereségesek, még a 2020-as válságévben is. A BNP Paribas Real Estate tanácsadó cég adatai szerint több mint négymilliárd eurót fektettek be az ágazatba -  ami 68 százalékos növekedés az előző évhez képest . Az iparági szakértők egyre inkább megfigyelik azt a tendenciát, hogy a befektetők és a fedezeti alapok (Hedgefonds) felvásárolnak idősotthon- láncokat, felújítják őket, nyereségessé teszik őket, és hatalmas összegekért újra eladják őket. Ez egy olyan nyereség, amely gyakran a személyzet, az ingatlanfenntartás és az ellátás rovására megy. Jogi szabályozás vonatkozik arra, hogy hány fősnek kell lennie a gondozói személyzetnek, és az ár oldalon az üzemeltetők nem számíthatnak fel hatalmas összegeket egy gondozási helyért, elvégre verseny van. Ennek ellenére az üzemeltetőknek a lehető legrövidebb időn belül sikerül nyereséget és hozamokat realizálniuk, valamint költségeket megtakarítaniuk. Specializálódnak a legsúlyosabb esetekre, amelyek magasabb szintű ellátást igényelnek, és amelyekért több pénzt kapnak a tartós ápolás-biztosításból. Mindenekelőtt azonban megtakarítják az élelmiszereket, valamint a lakhatási és beruházási költségeket, amelyeket az otthonlakóknak vagy családjaiknak maguknak kell viselniük. Spórolnak a személyzeten, akik kevesebbet keresnek, ha magánlakásokban dolgoznak, mivel a magánlakások üzemeltetőit általában nem kötik a kollektív szerződések. Az eredmény gyakran rosszabb ellátás, különösen a profitorientált otthonokban, összehasonlítva a nonprofit szervezetekkel, amint azt a Witten / Herdecke Egyetem Egészségügyi Rendszerkutató Intézetének tanulmánya mutatja. ⁸

ElhanyagoltságKorábban a magántulajdonban lévő gondozási intézmények álltak a kutatás középpontjában, amelyeket gyakran olyan nyomozó újságírók, mint Günter Wallraff vagy olyan gondozási szakértők kezdeményezték, mint Claus Fussek. 2016-ban a Bayerischer Rundfunk és a Die Welt am Sonntag feltárta, hogy országszerte 230 gondozási szolgálat hamisította a számlákat, a profitra való törekvéstől vezérelve. Az elmúlt években számos nyugdíjas otthonban is nyilvánosságra hozták a visszaéléseket, olyan az idős asszonyokról, akiket illegálisan kötöttek ágyba, vagy az alultápláltságról, például a bajor Schliersee nyugdíjas otthonban. Nem mindig, de ez gyakran mindez a személyzet hiányának és a megtakarítások növelésének eredménye. Ezek országosan is jellemzőek, amint azt az egészségbiztosító társaságok orvosi szolgálatának ellátás minőségi jelentése is mutatja. Eszerint a lakók több mint kilenc százaléka alultáplált, több mint tizenkét százalékban nem megfelelő a személyi higiénia. Még akkor is, ha egyes területeken a panaszok csökkenése tapasztalható, az ilyen botrányok még mindig túl gyakran fordulnak elő, és több személyzet, több ellenőrzés és jobb munkakörülmények révén megakadályozhatók lennének.A profitorientált ellátási szektor nyomot hagyott mind az egészségügyi, mind az ápolási szektorban - és a privatizáció eredményeként tovább növekszik. Míg a nonprofit szolgáltatók az elmúlt években csak minimálisan tudták növelni gondozási helyeik számát, a magánvállalatok jelentősen megnövelték részesedésüket az ellátási piacon. Hasonló a helyzet a klinikák/kórházak területén is. Ott is óriási megosztottság van a magán- és az állami fenntartású létesítmények között - az ápolók és betegeik kárára.

(Szerző: Davis Gutenson: Pflege in der Krise. Applaus ist nicht genug. (Gondozás a válságban. A tapsolás nem elegendő) Atrium-Verlag, Hamburg 2021, 128 Seiten, 9 Euro, megrendelhető: www.w1-media.de)

Lábjegyzetek

¹ Frank Doll: »Die Anlagetipps der Woche«, Wirtschaftswoche, 6.12.2014

² Nico Beckert: »Ein gepflegter Profit«, Der Freitag, 4.7.2019

³ Christoph Scheuplein: »Gesundheitsbranche im Visier«, Hans-Böckler-Stiftung, 2019

⁴ Michael Simon: »Das DRG-Fallpauschalensystem für Krankenhäuser«, Hans-Böckler-Stiftung, 2020

⁵ Sabine Kinkartz: »Krankenhäuser am Limit«, Deutsche Welle, 10.3.2020

⁶ »Mangel an Pflegefachkräften kann Patientensterblichkeit auf Station erhöhen«, Ärzteblatt, 13.12.2018

⁷ Roland Berger GmbH: »Deutscher Pflegemarkt wächst weiter«, 2017

⁸ Max Geraedts: »Trade-off Between Quality, Price, and Profit Orientation in Germany’s Nursing Homes«, Institut für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten/Herdecke, 17.10.2015

Foto: imago stock&people

Fordította: Naetar-Bakcsi Ildikó