Kép: Brian Snyder/Reuters

Régóta mindennapos dolog az Egyesült Államokban. Egy nőt újra kell éleszteni opioid-túladagolás után (Boston, 2017. november 15.)

Az Egyesült Államoknak mintegy 20 éve pusztító opioidválsággal, halálos járvánnyal kell szembenéznie. Az Egyesült Államokban átlagosan minden ötödik percben meghal egy ember kábítószer-túladagolásban, vagyis naponta körülbelül 300 ember. Ezek a számok az utóbbi időben rohamosan emelkedtek. Az amerikai hatóságok 2000-ben 17 415 kábítószerrel kapcsolatos halálesetet regisztráltak. A 2021-es évre új csúcsot regisztráltak, 106 699 kábítószer okozta halálesetet.¹ Háromnegyedük opioid anyagok, különösen diamorfin (ismertebb nevén heroin) és fentanil (az egyik legerősebb, klinikai alkalmazásban lévő szintetikus kábító fájdalomcsillapító narkotikum) túladagolásában halt meg. Németországban tavaly összesen 1 990 halálesetet regisztráltak. Az eltérő népességszámok miatt azonban ezek a számok nehezen összehasonlíthatók. Ezért általában a 100 000 lakosra jutó halálesetek számát veszik figyelembe. Ez a szám 2021-ben Németországban 2,19 haláleset/100 000 lakos, az USA-ban pedig 32,15 volt.

A járvány az USA valamennyi államát érinti, bár eltérő mértékben. Az opioidok túladagolása a légzés leállását okozhatja. Az emberek azért halnak meg, mert leáll a légzésük. Ez egy csendes halál. Ez érinti azokat is, akik már régóta függők, valamint az "első alkalommal használókat" is. A fentanil esetében már a legkisebb mennyiség, egy-két milligramm is halálos lehet. Ilyen kis dózisok esetén minden adag potenciálisan életveszélyes.

Az anyagok rövid bemutatása

Az opioidok és az ópiátok kifejezéseket gyakran összekeverik vagy felcserélve használják. Ezek azonban az anyagok különböző csoportjaira utalnak. Mindkettő erős fájdalomcsillapító, ezért fájdalomcsillapítóként fontos gyógyszer, de bódító hatásuk miatt kábítószerként is fogyasztják őket.

Az ópiátok az ópium növényi anyagból, az ópiummákból nyert ópiumból származnak. Ezek az anyagok olyan alkaloidokat tartalmaznak, mint a morfium és a kodein. A fő alkaloid a morfium, amelyet erős fájdalomcsillapítóként használnak. A kodein erős köhögés ellen segít. Az ópiummák bódító vagy narkotikus hatását már az ókori Egyiptomban, i. e. 3000 évvel ezelőtt is ismerték. Az opioid kifejezés viszont tágabban értelmezett, általános kifejezés. Ide tartoznak az ópium alapú anyagok, valamint a félszintetikus vagy teljesen szintetikus anyagok - mint például a tilidin vagy az oxikodon fájdalomcsillapítók. A diamorfin (heroin) szintén egy félszintetikus ópioid. A nagyon erős fájdalomcsillapító fentanil teljesen szintetikus opioid. Valamennyi anyag a központi idegrendszer receptorain keresztül fejti ki hatását. A Gerd Glaeske által kiadott "Opioid Report 2022" szerint az opioidok "megakadályozzák a fájdalom továbbítását az agyba, (...) befolyásolják, hogy az agy hogyan értékeli a fájdalmat. Ennek eredményeképpen a beteg tudja, hogy fájdalmai vannak, de nem éli meg azokat kínzónak vagy gyötrelmesnek".² Az anyagoknak különböző hatásai vannak - a gyengétől az azonnal halálosig. Fájdalomcsillapító hatásuk összehasonlításához a morfiumot használják viszonyítási alapként (referenciaérték "1"). Más anyagok vagy gyengébbek a morfinnál, mint például a tilidin (0,05-0,1 értékkel), vagy erősebbek, mint például az oxikodon (kb. 1,8) vagy a diamorfin (heroin) (2,5). A különösen erős fájdalomcsillapító fentanil értéke 100, ami megmagyarázza, hogy a legkisebb mennyiség is elegendő a halálos adaghoz.

Az öngyógyításban a készítményeket általában tabletták formájában veszik be. Az igen erős hatású fentanilhoz gyakran használnak tapaszokat. A hatóanyag a véren keresztül bőrgyógyászati úton, hosszabb idő alatt jut el a fájdalomközpontba. Fennáll a túladagolás veszélye, mivel az anyag a tapasz eltávolítása után is tovább hat a bőr köztes tárolóján keresztül.

Visszaélés esetén a drogot vagy oldatban felforralják, és a gőzöket belélegzik - vagy az anyagot intravénásan beadják. Az opioidok, mint például a diamorfin (heroin) vagy a fentanil ekkor gyors és erősen euforikus hatást fejtenek ki. A szintetikus opioidokat az állatgyógyászati érzéstelenítésben is használják, például nagytestű vadállatok altatására. Az Egyesült Államok Ohio államában 2014-ben egy halálos ítéletet hajtottak végre a szintetikus opioidhidromorfon nagy dózisával.

Az USA-ban az opioidválság eredete a nagy hatású fájdalomcsillapítók, különösen az oxikodon hatóanyagú "OxyContin" nevű gyógyszer tömeges felírása volt. Németországban az oxikodon a kábítószertörvény hatálya alá tartozik. A birtoklás, a forgalmazás és a kereskedelem tilos; kivételek vannak az orvosi célú felhasználás esetén, amely esetben az oxikodon "forgalomba hozható és felírható kábítószer". Az USA-ban az opioidok felírására is szigorú szabályok vonatkoztak sok éven át. Ez az 1980-as évek közepén változott meg. "Addig a gyógyszereket szinte kizárólag gyors, rövid távú fájdalomcsillapításra írták fel, például műtétek után vagy előrehaladott, gyógyíthatatlan daganatos betegségek esetén" - írja Andrea Ernst az "OpioidReport 2022" című kiadványban.⁴ A krónikus, nem betegségből vagy sérülésből eredő fájdalomra azonban nem volt megfelelő kezelés. A ma általánosan használt intézkedéseket, mint például a testmozgás, a hőkezelés vagy a foglalkozásterápia, ritkán alkalmazták. Ez megváltoztatta a fájdalomcsillapítók megítélését. Ernst így folytatja: "Nagyon lassan kezdett elhatalmasodni az a gondolat, hogy az opioidok (...) az ópiátokkal ellentétben (...) biztonságosabbak lehetnek a feltételezettnél." ⁵ Egyes orvosok úgy vélték, hogy a függőség lehetőségét túlbecsülték anélkül, hogy érvényes tanulmányokat mutattak volna be. Ennek eredményeképpen néhány amerikai állam enyhítette az opioidok felírására vonatkozó törvényeit.

Agresszív marketing

Az 1990-es évek közepén az amerikai Purdue Pharma vállalat piacra dobta az "OxyContin"⁶ nevű gyógyszert, és a válság elindult a maga útján. A vállalat bejelentette, hogy a korábbi készítményeket módosították, hogy késleltessék a hatóanyag felszabadulását. Egy speciális készítmény az oxikodont egyenletesen, több órán keresztül juttatná el a beteghez. A tabletták állítólag "konténerként" szolgáltak, innen a név: az "Oxycodon" és a "Container" rövidítve "OxyContin" lett. A függőség kialakulásának lehetőségét "elhanyagolható kockázatra" csökkentették. A Purdue Pharma azonban akkoriban nem végzett semmilyen tudományos vizsgálatot. Egyébként a legújabb fájdalomtanulmányok azt mutatják, hogy az opioidok nem hatékonyabbak a placebónál. Az egyik vizsgálat résztvevői akut hát- és nyakfájás esetén vagy oxikodont, vagy placebót kaptak. Az értékelés "nem mutatott szignifikáns különbséget a fájdalom pontszámában".⁷

A Purdue Pharma az "OxyContin" marketingjéhez egy hatékony eszközzel rendelkezett: saját piackutató cégével. Ez részletes információkat szolgáltatott az orvosok felírási szokásairól. Az értékesítési képviselők országszerte - különösen a laza törvényekkel rendelkező amerikai államok vidéki területein - a rendelőket célozták meg. Egyes képviselők olyan háziorvosokra összpontosítottak, akik korábban nem voltak ismertek fájdalomra specializálódott orvosokként. A cél itt az "OxyContin" népszerűsítése volt. Mások olyan szakorvosokra összpontosítottak, akik már nagyvonalúan felírtak fájdalomcsillapítókat. Céljuk az volt, hogy az orvosok minél több betegnek írják fel az "OxyContint". Egy másik stratégia az volt, hogy olyan rendelőket kerestek fel, amelyek a munkahelyi balesetek kezelésére összpontosítottak. Olyan intézményekre is összpontosítottak, amelyek háborús veteránokat kezeltek - az USA-ban rengeteg ilyen van. Az egészségbiztosítók fizették a felírt gyógyszereket.

A termék marketingjének további fokozása érdekében a vállalat a gyógyszeriparban bevált trükkhöz folyamodott: ingyenes mintákat osztogatott. A Bayer már a 20. század elején is forgalmazott diamorfint (heroint), a Roche csoport pedig a hetvenes években a Váliumot forgalmazta gyógyszerként. "A Purdue kifejlesztett egy "utalványprogramot" az "OxyContin" számára, amelynek keretében a vállalat ingyenes harmincnapos recepteket adott ki" - írja Patrick RaddenKeefe "Empire of Pain" című könyvében.⁸ Minden egyes orvos után, aki ilyen recepteket állított ki, a gyakran nem szakorvos ügynökök bónuszt kaptak. Az ügynököknek járó pazarló különfizetések különleges szerepet játszottak az "OxyContin" forgalmazásában - minél több tablettát adtak el, annál magasabb volt a bónusz. Keefe idéz egy akkori vezetőt: "'A legtöbb gyógyszergyártó cégnek volt egy felső határa a kiegészítő bónuszra. A Purdue-nál nem." ⁹ Az ingyenes program csak 2021-ben szűnt meg. Addigra a Purdue 34 000 ilyen ingyenes receptet adott ki.

Mivel az "OxyContin" valóban enyhített némi fájdalmat, a betegek részéről kezdetben pozitív visszajelzések érkeztek. A Purdue ezt kihasználva 1997-ben "Visszakaptam az életem" címmel reklámfilmet készített. Ebben a betegek a kezeletlen fájdalommal való élet mindennapi borzalmairól és az "OxyContin" gyógyszeres kezeléséről beszéltek. A videóban szerepelt egy orvos, aki saját fájdalomklinikát vezetett Észak-Karolinában. Azt mondta, hogy az opioidok voltak az ő "legjobb és leghatékonyabb fájdalomcsillapítói", igazi csodaszer. A videót állítólag akkoriban 20 000 adathordozón terjesztették - orvosokat, gyógyszerészeket és fájdalomtól szenvedő betegeket, valamint hozzátartozóikat célozva meg.

A Purdue az "OxyContint" különböző adagokban, 10 és 80 milligramm között gyártotta, 2000-ben még egy 160 milligrammos tablettát is bevezettek. A cég szerint nem volt sem maximális napi adag, sem általános maximális dózis. Mivel az "OxyContin" ára az adagolással együtt nőtt, a magasabb adagolás nagyobb nyereséget jelentett. Az értékesítési képviselők arra ösztönözték az orvosokat, hogy nagy dózisú tablettákat írjanak fel. A függővé vált fájdalomcsillapítók gyakran hasznos segítséget nyújtottak. Mivel az emberi szervezet toleranciát alakít ki az opioidokkal szemben, egyre nagyobb adagokra van szükség ahhoz, hogy hosszabb időn keresztül ugyanazt a fájdalomcsillapító (vagy bódító) hatást érjék el. Mindez oda vezetett, hogy az orvosok gyakran bőkezűen és visszatérően írták fel az "OxyContint" még mérsékelt fájdalom esetén is. Ráadásul a pénzt az egészségbiztosítók adták, és ha már nem fizettek, az "OxyContin" magánrendelésre volt kapható azok számára, akik már függővé váltak.

A Purdue Pharma gazdasági sikere óriási volt. A cég állítólag 35 milliárd dollár forgalmat bonyolított le csak az "OxyContin"-nal. Ebből az értékesítő személyzet is profitált. Keefe megjegyzi: "2001-ben a vállalat csak bónuszfizetésre 40 millió USA-dollárt költött. Az értékesítési alkalmazottak átlagos éves bónusza majdnem 250 000 dollár volt, a felsővezetők ennél jóval többet kerestek." ¹⁰

A Purdue Pharma mellett a gyógyszertárak és az áruházláncok is pénzt kerestek az opioid fájdalomcsillapítók tömeges fogyasztásán. A gyógyszertárak minden egyes eladott tablettán pénzt keresnek, amelyeket gyakran a függőség kockázatáról szóló megfelelő tájékoztatás nélkül adnak ki. Egyes szupermarketláncok, például a Walmart, még saját gyógyszertárakat is üzemeltetnek. Miután a Walmartot beperelték a saját gyógyszertáraiban folytatott laza "OxyContin" adagolási gyakorlat miatt, a bevásárló óriás tavaly 3,1 milliárd dolláros egyezséget fogadott el. A Legfelsőbb Bíróság másik döntése a Purdue alapítói - a milliárdos Sackler család - ellen indított perrel kapcsolatban jelenleg függőben van.

Miután az "OxyContin" iránti kereslet az egekbe szökött, számos amerikai államban úgynevezett "tablettagyárakat" hoztak létre. Ezek olyan létesítmények voltak, amelyek gondatlanul, megfelelő orvosi vizsgálat nélkül és gyakran nagy mennyiségben - és készpénzért - írták fel és adták el az "OxyContint" és más opioid fájdalomcsillapítókat. Az egész a gyors pénzszerzésről szólt. Ezek a létesítmények különösen fontosak voltak a válság kezdetén. Ettől kezdve nagy hatású és nagy függőséget okozó gyógyszerek keringtek több ezer háztartásban. Az "OxyContint" már nem csak a fájdalomcsillapítót igénylő betegek fogyasztották, hanem rokonoknak, barátoknak, ismerősöknek és kollégáknak is továbbadták.

Válság hullámokban

Manfred Berg szerint mindez "valóságos járványhoz vezetett, különösen az USA fehér, vidéki lakossága körében"¹¹. Százezrek váltak függővé. Ha egy orvos változtatott laza felírási gyakorlatán, a függők más orvosokhoz mentek, és megkezdődött az "orvos-hopping". A Purdue Pharma által reklámozott oxikodon késleltetett hatását is könnyen ki lehetett játszani a tabletták szétrágásával. Mások a tablettákat porrá zúzták, és az orrnyálkahártyán keresztül fogyasztották, ami különösen bódító hatású volt. A túladagolások egyre gyakoribbá váltak, és a kábítószerrel kapcsolatos halálesetek száma is emelkedett.

Utólag az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja (Centersfor Disease Control and Prevention - CDC) ezt a válság három hullámának első hullámaként azonosította. Ez és más ügynökségek sem voltak tudatában a tömeges függőségnek, amelynek gyakran drámai következményei voltak a függőkre és családjaikra nézve. Az amerikai kormány reagált, és megpróbálta megfékezni a visszaéléseket. Egyik célja az volt, hogy véget vessen a "doctor hopping"-nak. A tablettagyárakra is összpontosított; csak az USA Florida államában 2010-ben mintegy 400 ilyen létesítményt zártak be.

Az amerikai kormány intézkedései megváltoztatták a gyógyszerfelírási gyakorlatot, de ez csak áthelyezte a problémát. Ha egy függő számára megnehezítik a függőséget okozó anyaghoz való legális hozzáférést, nem hagyja abba a szer használatát. A függők vagy megpróbáltak illegálisan hozzájutni az "OxyContin"-hoz, létrehozva a receptek és tabletták feketepiacát. Vagy más anyagokra, a legtöbb esetben diamorfinra (heroin) váltottak. "A heroinnal kapcsolatos kábítószer okozta halálesetek számának jelentős növekedése 2010-ben kezdődött. Ez jellemzi a második hullámot, amely kezdetben 2017-ben tetőzött."¹² Ugyanebben az évben Donald Trump amerikai elnök egészségügyi vészhelyzetet hirdetett.

A válság azonban tovább súlyosbodott, mivel a teljesen szintetikus opioidok okozta halálos túladagolások egyre gyakoribbá váltak. Illegálisan előállított fentanil került a kábítószerpiacra. Az anyag akár 50-szer hatékonyabb, mint a diamorfin (heroin). A fentanilt gyakran a felhasználók tudta nélkül adták a diamorfinhoz. Ez a harmadik hullám a mai napig tart.

A válság első és második hullámai esetleg ellaposodhattak volna, ha először a fájdalombetegeket kezelik megfelelően, és csak később a függőket. Az amerikai egészségügyi rendszer működése azonban ez ellen szólt. A magán egészségbiztosítás ott központosított, és nincs általános kötelező egészségbiztosítás. A vállalatok gyakran a munkaszerződés részeként kínálnak ilyen biztosításokat. A járulékok mértéke határozza meg a juttatásokat: csak az kap teljes védelmet, aki sokat fizet. A rendszer a magas keresetűeknek kedvez, mert csak ők engedhetik meg maguknak az átfogó biztosítást. Az alacsony jövedelműek vagy a részmunkaidőben foglalkoztatottak, akik gyakran csak alapbiztosítással rendelkeznek, hátrányos helyzetbe kerülnek.¹³

A fájdalomcsillapítás esetében az "OxyContin" gyors enyhülést ígért. A költségeket az alapbiztosítás fedezte. Az opioidok alkalmasak lehetnek az akut és súlyos fájdalom kezelésére, de nem mindig alkalmasak. És nem kezelik a fájdalom okát. Ezért a fájdalomspecialisták más intézkedéseket is javasolnak: Mozgásterápia, relaxációs technikák, hő-, foglalkozás- és viselkedésterápia vagy akupunktúra. Az ilyen szolgáltatásokat azonban az USA-ban általában nem fedezi a biztosítás, vagy csak azoknak a biztosítottaknak, akik maximális díjat fizetnek. A függőségek kezelésére szolgáló terápiák szintén általában nem tartoznak a juttatások közé. A magánklinikák drága helyeit ezért csak nagyon kevesen engedhették meg maguknak, részben azért, mert a megtakarításokat korábban gyakran az "OxyContinra" költötték.

Szegények és fehérek

Bár az USA valamennyi államát és minden kor- és népességcsoportot érint az opioidválság, van egy fő fókuszpont: a vidéki fehér lakosság, különösen az USA északkeleti részén. Nyugat-Virginiát tekintik a járvány központjának. Itt évente több mint 85 kábítószer okozta haláleset jut 100 000 lakosra. Az egy főre jutó bruttó hazai termék tekintetében Nyugat-Virginia az utolsó előtti helyen áll az USA-ban. Ez kihat a várható élettartamra, amely három évvel alacsonyabb az amerikai átlagnál. Az újszülötteket is érinti már a járvány. Egyre több csecsemő születik elvonási tünetekkel, mert anyjuk a terhesség alatt kábítószert szedett. Az USA Ohio, Maine és Kentucky államai különösen érintettek.

A regionális különbségek okai összetettek. Az érintett amerikai államok közül sokban bőkezűen írtak fel opioid fájdalomcsillapítókat, aminek következtében sok függő lett. További tényezők közé tartozik a magas munkanélküliség, a nem megfelelő biztosítási fedezet, a szegénység, a függőség kezelésére szolgáló források hiánya, az alacsony iskolázottság és a megelőzés hiánya. Az egyik elmélet arra vonatkozóan, hogy a fekete lakosságot miért érinti kevésbé az opioidválság, az, hogy az úgynevezett "crack-járvány" tapasztalatai miatt, amely elsősorban a városi fekete lakosságot érintette az 1980-as és 1990-es években, fokozott a tudatosságuk.

Megjegyzések

1. Az összes adat a "Statista" online platformról és a "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC), az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának egyik ügynökségétől származik.

2.GerdGlaeske: A fájdalomkezelés alapjai. In: Ders. (szerk.): Opioidreport2022, Bréma 2022, 19-36. o. (itt: 20. o.)

3. Alexander Demling: Az új halálos injekció tíz percig szenvedésre késztette a halálraítélteket, Spiegel online, 2014. január 16.

4. Andrea Ernst: Egy válság dossziéja. Az opioidhasználat az Egyesült Államokban. In: GerdGlaeske (szerk.): Opioidreport 2022, Bréma 2022, 10-18. o. (itt: 12. o.)

5. u.o.

6. Az "OxyContin" nem tévesztendő össze az oxitocinnal, amely a születés folyamatában fontos hormon.

7.Daniela Hüttemann: Az opioidok nem hatékonyabbak a placebónál a hátfájás esetén, Pharmazeutische Zeitung, 2023. június 29.

8. Patrick Radden Keefe: Imperium der Schmerzen - A fájdalom birodalma. Wie eine Familiendynastie die weltweite Opioidkriseauslösen, München 2022 (lásd a szakirodalmi és filmsorozati hivatkozásokat), 274. o.

9. u.o. 270. old.

10. u.o. 278. old.

11.Manfred Berg: Dasnoble Experiment und seine Erbe - A nemes kísérlet és öröksége. A szesztilalom története és jelene az Egyesült Államokban. In: A politikából és a kortárs történelemből 49-50/2020 ("Mámor és kábítószer"), 2020. november, 23. o.

12. Katrin Lohmann, Alice Röbbelen, Stephan Krumm: Die Opoidkriese in den USA. Az opioidválság az Egyesült Államokban. In: Public Health Forum 28:4, 2020. december, 277. o.

13. Németországban alapvetően más a helyzet. A törvényben rögzített egészségbiztosítás (SHI) néhány kivételtől eltekintve kötelező. A szolidaritás elvének köszönhetően az orvosi ellátás nagyrészt azonos minden biztosított számára, függetlenül a járulék összegétől (kivételek a fogászati ellátás és a látásjavító eszközök).

Forrás: https://www.jungewelt.de/artikel/465056.drogenpolitik-in-den-usa-der-stille-tod.html

Fordította: Naetar-Bakcsi Ildikó